AFSPRAKENFORMULIER BOMERS FYSIOTHERAPIE – DRY NEEDLING

Vul onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in dan nemen we spoedig contact met u op om een afspraak in te plannen.

    *

    * Voornaam:

    * Achternaam:

    * Postcode:

    * Huisnummer:

    * Telefoonnummer:

    * E-mail:

    * Geboortedatum:

    * Al patiënt bij Bomers Fysiotherapie – Dry Needling?JaNee

    Onder behandeling bij:
    MadelonIrisDeniseJill

    * Voorkeur behandeling op (meerdere keuzes mogelijk):

    * Voorkeur locatie (Groenlo en/of Borculo):
    BorculoGroenlo

    * Korte omschrijving klachten:

    LET OP!: BEVESTIGINGSMAIL KOMT SOMS IN SPAM-INBOX TERECHT CHECK DEZE OOK!